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“民心桥”完善深圳全民医保经办模式

日期:2018-07-23 09:50 来源:市社保局

  主题:“民心桥”完善深圳全民医保经办模式

  嘉宾:市社保局沈华亮副局长、市社保局综合业务处马新兵副处长、市社保局相关处室业务骨干叶敏阳、王兆婧、杨晨、刘丽添

  时间:2018年7月17日(周二) 上午11:00-12:00

  主办单位:市社保局

  访谈内容:

  主持人:各位好,欢迎收看今天的民心桥节目,今天来关注社保,尤其是医保,您有什么问题想要咨询了解,或者碰到什么事投诉反映的都欢迎您随时通过热线和嘉宾进行直接沟通交流,也可以发送微信到微信观众平台。我们本期节目的内容还可以通过深圳在线关注,向您介绍今天走进直播室的嘉宾:他们是市社保局的副局长沈华亮、还有来自社保局的综合业务处副处长马新兵、社保局综合业务处的三级执法员叶敏阳、综合业务处六级执法员王兆靖、征收处的六级执法员杨晨、稽核处四级执法员刘丽添。欢迎大家!

  说到社保问题,大家特别的关注,尤其是医保,最近又有好消息,深圳医保报销上线又提升了,沈局您是不是先说一说。

  沈华亮:我市医保的最高支付限额也叫封顶线,根据上年度市社平工资来调整的,每年7月1日开始调整,那么,我们的社平工资已经提到每月8348元。这样算下来,我们的封顶线连续参保时间不满半年的,基本医保达到10万元;满6个月不满12个月的20万;满12个月不满24个月的30万;满24个月不满36个月的40万;满36个月不满72个月的50万,连续参保满六年以上的也就是72个月的60万。另外我们还有相应的地补1万、5万、10万、15万、20万、100万,也就是说连续参保满六年以上的最高报销额度达到160万。

  主持人:还有重大疾病保险的待遇再加起来的话,一般因为重大疾病而致贫的可能性相对小。在深圳很多时候只要参加了医保的,有些家庭哪怕发生了一些让人悲伤的事情,但是经济方面的压力不至于太大。所以当时深圳有好几个案例报道,好像费用很高,实际上一算社保基金已经支付了绝大部分。

  沈华亮:比如说上次的一个案例,引起重大舆情的,我们最后政策范围内的报销比例达到92%,我们的基本医保报销比例政策范围内都在80%以上,地补在7%左右,加上重疾险,所有一起政策范围内报销比例达到92%。  

  主持人:说到医保不是一下子就发展到今天的程度的,深圳医保改革三十年了,您也是亲眼见证了改革的历程,不妨给我们梳理一下。

  沈华亮:深圳医保,三十年了,最近全国也在总结国家改革四十周年的各项改革成果。医保方面,因为深圳是全国医改起步比较早的,在1989年4月份,深圳成立医保改革领导小组到现在接近三十年了,我们遵循“广覆盖、保基本、强基层、建机制”医改原则,进行了一些有益的探索。实际上我们也经历了五次较大的政策调整,现在初步形成了具有深圳特色的全民医保制度,借这个机会向各位听众汇报一下,我们改革的历程。我们实际上分几个阶段,一个改革调研试点阶段,1989年4月到92年7月;1992年8月到1996年6月建立统一的城镇职工医保制度,深圳市是全国最早打破干部职工身份界限,实现统一的医疗保险制度,92年建立统一的职工医保制度,1992年8月1日就实现了,上至市委书记、市长,下至普通的员工都已经实现了统一;1996年7月到2003年6月我们建立多形式的基本医疗制度,我们当时分综合医保和住院医保,多形式的。我们原来好多人员参加不进来,觉得负担太重,所以我们后来建立了住院医保;2003年7月到2005年2月份多层次的医保制度,多层次医保体系特别是我们除了基本医保之外,建立了一个地方补充医保。另外2005年3月份开始到2013年12月份我们建立全民医保制度;2014年1月深圳迈入完善全民医保体系阶段。

  深圳医保的特点,简单讲一下,小步快跑,半步策略,以需求为导向不断进行体制、机制的创新,形成一定的特色,我归纳了一下大概有七多两少。

  一个是多层次,深圳医保体系分四个层次:第一层次为基本医保,体现全国一致和公平性;第二层次为地方补充医保,体现地区经济差别;第三层次为企业补充医保,体现同一地区不同单位间经济差别;第四层次为商业性补充医保,体现个体经济差别。深圳重大疾病补充医保采用“政府主导、商业保险公司承办”的模式,自愿参保,独立核算,自负盈亏。第一个合作周期保费为每人每年20元,第二个合作周期提高到每人每年29元。

  多形式:深圳基本医保实行“一制三档”,分基本医保1档(即综合医保)、2档(即住院医保)和3档(即农民工医保)三种形式。三种形式的基本医保实行统一的基本医保“三个目录”、住院“起付线”和“封顶线”,只是缴费标准、报销比例、报销金额或就医方便程度有所不同。

  多选择:一是参保时基本医保形式有多种选择。农村城市化人员、户籍居民可在基本医保1档和2档中任选一种参加,非深户籍员工可在基本医保三种形式中任选一种参加;二是就医的定点医药机构有较大的选择空间。从2017年2月1日起定点医药机构的准入由审批制改为备案制。统筹区域内定点医药机构数量大幅增长,加上省内异地就医平台上其他统筹地区的定点医疗机构全部被认定为本市住院定点医疗机构,就医时可选择的机会随之大幅增加。基本医保1档参保人门诊就医购药可选择去市内任一家定点医药机构,2档和3档参保人尽管只能选定一家基层医疗机构作为本人的门诊就医点,但如果对选定的机构不满意的话,选定的次月就可以更改。

  多渠道:多种渠道解决困难群体筹资难问题:一是低保人员,由民政部门福利彩票公益金为其代缴医保1档保费;二是领取失业救济金的失业人员,由失业保险基金为其缴纳医保2档保费;三是重度残疾人员由残疾人保障基金为其缴纳医保1档保费;四是农村城市化人员由同富裕工程基金进行保费补贴;五是40/50就业困难人员由就业服务中心按每人每月400元发放社会保险参保补贴;六是其他非就业居民、在校在园学生等参加医保由财政按每人每年给予450元补助(以上均为现在补贴标准)。

  多待遇:除享受基本医保待遇外,还享受地方补充医保、重特大疾病补充医保待遇等。除享受住院、门诊大病医疗保障待遇外,还享受普通门诊医疗待遇。参保人在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出地方补充医保基金支付限额的部分,由地方补充医保基金再支付50%,相当于取消了基本医保和地方补充医保的“封顶线”。

  多方式:一是支付方式多,采用总额控制下的复合式支付方式。二是医疗监管方式多,对提供医疗服务的定点医药机构及其医护人员的行为、参保人的就医行为进行监管。

  多机制:医保待遇与连续参保时间挂钩、保大病兼顾保小病、实行“社区首诊、逐级转诊”、开展信用等级评定、推行“总额控制、结余留用”。

  少缴费:在维持医保统筹基金收支平衡的前提下,尽可能降低医保费率。基本医保“一制三档”保费加权平均为2.98%,为全国最低。

  少跑腿:一是医保移动支付,大大缩短挂号、缴费排队时间。2016年6月深圳市人力资源社会保障局开始与支付宝、微信、平安集团、建设银行、银联云闪付等五家支付平台建立合作关系,推出医保门诊预约挂号和诊疗费用移动支付;二是异地就医直接结算,大大缓解了参保人异地就医垫资难、报销难和周期长的问题。三是省外医疗费用审核报销委托商保公司受理材料,大大缩短往返路程。通过政府招标采购购买服务的形式,委托四家商业保险公司分别在十个城市每家各设一个医疗费用审核报销受理点(实际共39个),为深圳在十个城市及附近就医的参保人提供受理服务;四是建立个人网页、微信、社保自助终端三位一体“互联网+社保经办”模式,持续拓展线上服务路径。足不出户或在家门口就可享受33项服务,如参保信息查询、个人帐户余额查询、医疗消费情况查询、门诊大病认定结果查询、医疗帐户家庭绑定、个人社康点绑定、少儿大学生缴费、补扣费和停缴、参保证明打印、社保关系转移凭证查询打印、社保卡挂失和解除挂失等。  

  接下来,大概简要讲一下实际的效果。一个就是覆盖面比较广,2017年底深圳市常住人口为1252.83万人。2017年底深圳基本医保总参保人数达到1396.11万人。1996年底基本医保参保人数为24.41万人,二十一年参保人数增长57.19倍,年均增长率为21.25%。

  主持人:应该说这个比例大家光听数字似乎觉得好像没有百分之百,但是实际上相当快速的一个过程。

  沈华亮:实际上是超过常住人口,常驻人口1252万,我们现在参保人数是1396万,6月份就达到1426万。第二个是医疗保障水平还是比较高的。2017年基本医保1档、2档、3档医保政策范围内门诊报销比例分别为92.74%、80.14%、72.37%,2017年基本医保1档、2档、3档医保政策范围内住院报销比例分别为92.86%、88.32%、78.53%。

  主持人:现在收支状况还可以吧?

  沈华亮:深圳基本医保统筹基金收支平衡,略有结余,但基本医保2档近几年来首次实现收支平衡、略有结余。社区门诊统筹基金从2014年开始基本上实现了收支平衡。另外,我们就医购药更加方便,全市因为去年2月1日定点医疗结构由审批制改成备案制,现在6月份定点医疗机构达到3778家。

  主持人:其中包含很多药店。

  沈华亮:有2443多家,我们市内的。省异地就医平台上定点医疗机构共732家,其中深圳88家,省内其他20个城市644家。2017年市内医保门诊刷卡记帐6034.27万人次,住院刷卡记帐71.21万人次,现金报销7.09万人次,仅占总诊疗人次数的0.12%。也就是说大部分是通过刷卡记帐,到外地去居住的,或者急诊什么的,这个可以通过异地就医平台来解决,现在还有的不知道,没有换成金融社保卡。

  主持人:刚刚,沈局介绍了这么多,相信大家对深圳医保有了一个大概的了解,具体到您个人有什么问题咨询,欢迎您通过节目热线和嘉宾进行直接沟通交流,或者发送微信给我们,广告之后回来。欢迎回来,今天的民心桥节目我们一起来关注医保,您也可以随时通过热线和嘉宾进行直接沟通交流,也可以发送微信到微信公众平台。刚刚沈局给我们介绍的非常详细,接下来的时间交给听众朋友,看看他们有什么问题想要咨询。

  听众:像我们社保卡看病可不可以绑定两家医院,如果有个小毛病的话我可以去横岗,但是有些病到别的地方报不了,可不可以绑定两个医院。

  沈华亮:我估计你是参加二档或者三档的,制度要求选定一家社康中心点作为本人门诊就医点,如果需要转诊的,它可以开个转诊证明,以后拿回去报销。因为现在缴费比较低,现在实行社区首诊是一个基本的政策,大家都公平的,一样的,如果你参加一档的话建立个人帐户,全市3700多家定点医药机构都可以看病拿药。

  主持人:目前只可以选择一个。

  听众:我建议一下,可不可以考虑一下,我们退休之前可以享受到,这是一个问题。我想说一下在我们参加社保门诊,本来我们深圳劳务工就以女性为主,但是我们看妇科90%都不给我们报,其他的科室可以报,我觉得这一点怎么说呢?

  主持人:我们去调查一下,照理说不应该有这样的问题。

  沈华亮:按照我们医保的有关规定,只需是因病需要的,哪个科哪种病都应该可以看病记账。

  听众:我打个比方,妇科做B超最开始不可以报的,前两年不给报,但是在其他医院是可以报,横岗医院不可以,但是我的卡又绑在那里,没办法到别的地方去。

  沈华亮:根据你病情的需要,不是说我想做什么都可以,确实需要的话应该给你做,并且给予报销,还有一个你如果对这个医院不满意的话可以改绑定,改到别的医院社康,你可以改绑,这个权利给到我们参保人的。

  主持人:谢谢您的电话,由于时间关系,我们的访谈只能到这里了。

嘉宾:市社保局沈华亮副局长
嘉宾:市社保局沈华亮副局长

在线访谈活动现场
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